ご入力頂いた内容をもとに概算のお見積もりを作成させていただきます。

(*印の項目は入力必須になります)

医療機関・法人名 (*)
部署名
ご担当者名 (*)
メールアドレス (*)
ホームページアドレス
郵便番号 (*)
住所1 (*)
住所2
電話番号 (*)
診療科 (*)
病床数 (*)
電子カルテ端末数 (*) 台(※端末台数ごとに月額費用を計算させていただきます)
現在お使いの医事会計システム
導入予定時期
その他 お問い合わせ内容
個人情報の取り扱いについて (*)

(個人情報の取扱について同意いただける場合は、[同意する]にチェックしてください)

必要事項を入力いただき、確認画面で確認の後「送信する」を実行してください。